Вросший ноготь – это патологическое врастание бокового края ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца, приводящее к развитию хронического воспаления в области ногтевого валика и сопровождающееся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтевой пластины, ее матрикса и мягких тканей пальца.
Вросший ноготь большого пальца стопы занимает 3–10% в структуре общей заболеваемости, являясь одной из наиболее частых причин обращения к хирургам (от 0,5% до 10% пациентов) [1]. Принципы лечения вросшего ногтя, являющегося частным случаем хирургической инфекции, определяются этиологией и стадийностью течения. Сроки нетрудоспособности при вросшем ногте нередко сравнимы с таковыми после больших хирургических операций [2, 3].
Выделяют три основные группы причин развития гнойно-воспалительных поражений пальцев стоп и, в частности вросшего ногтя первого пальца стопы: производящие (микротравма пальца), этиологические (инфекция вирусного, бактериального и грибкового происхождения), предрасполагающие (нарушение местной неспецифической резистентности при повышенной общей реактивности организма) [1, 4].
Под воздействием перечисленного комплекса факторов происходят патологические изменения в ростковой зоне ногтевой пластины. Последняя начинает интенсивно расти в боковом направлении, деформируется. Повреждение кожи и подкожной клетчатки ногтевой пластиной сопровождается развитием острого, а затем и хронического воспалительного процесса.
Выделяют следующие стадии в развитии вросшего ногтя [4]:
I стадия – обычная форма ногтя, покраснение, отек, боль и ощущение давления в ногтевых валиках.
II стадия – на фоне перечисленных выше признаков происходит изменение формы ногтя – он становится выпуклая, также присоединение инфекция, из-под валиков выходит гнойное отделяемое
III стадия – ноготь принимает башневидную форму, его края глубоко врастают в окружающие ткани, на фоне хронического воспалительного процесса разрастается и уплотняется грануляционная ткань, ногтевая фаланга деформируется.
Основной симптом вросшего ногтя – это постоянная боль в области ногтевого валика, усиливающаяся при ходьбе и ношении обуви. Палец становится отечным, кожа гиперемирована, боковые валики утолщаются и нарастают на ногтевую пластину. Из-под валиков выходит гнойное отделяемое. На фоне хронического воспалительного процесса разрастается и уплотняется грануляционная ткань [5].
Целью нашего исследования стал поиск оптимального способа оперативного лечения вросшего ногтя в условиях дневного стационара центральной городской больницы, в плане достижения наименьшей травматичности вмешательства, а также сокращения продолжительности лечения и процента рецидивов заболевания.
В период с января 2020 г. по декабрь 2021 г. в дневной стационар хирургического отделения ГБУЗ СО «Октябрьская ЦГБ» было госпитализировано 25 человек с диагнозом вросший ноготь. Все пациенты являлись жителями г.о.Октябрьск. Причиной, побудившей обратиться к врачу, стал выраженный болевой синдром в пораженном пальце стопы, сопровождающийся отеком и невозможностью носить имеющуюся обувь.
Средний возраст пациентов составил: 20-30 лет – 2 человека, старше 50 лет – 23 человека. Распределение по полу: женщины – 15, мужчины – 10 человек. Также была выявлена следующая сопутствующая патология: сахарный диабет- у 10, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 8 человек, без сопутствующих патологий – 7 человек. Патологический процесс в 100% эпизодов локализовался на I пальце стопы. Средний срок персистенции патологического процесса к моменту обращения в стационар составил 2-3 месяца. Первичное врастание ногтевой пластины было отмечено у 17 пациентов, рецидивное – у 8.
В рамках диагностического процесса пациентам проводили лабораторные исследования, такие как общеклинические анализы крови и мочи, а также посев гнойного отделяемого из-под ногтевого валика с целью определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам. Инструментальные методы исследования включали в себя рентгенографию пораженного большого пальца стопы с целью исключения распространения гнойно-воспалительного процесса на костную ткань пальца, ЦДК/УЗДГ сосудов нижних конечностей (опционально). Также проводили консультации узких специалистов (опционально): эндокринолога (при сахарном диабете), дерматолога (при заболеваниях кожи).
В рамках исследования прооперированы все 25 пациентов. Обезболивание в 100% эпизодов проводили в варианте проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу. Варианты оперативного вмешательства распределились следующим образом: удаление ногтевой пластины с иссечением гипергрануляций – 11 вмешательств, краевая резекция ногтевой пластины по Бойчеву со швом Моторина (схема операции на рисунке) – 8, краевая резекция ногтевой пластины с медиальной или латеральной стороны с иссечением гипергрануляций – 6 вмешательств.
Краевая резекция ногтевой пластины по Бойчеву со швом Моторина В.А.
Этапы операции краевой резекции ногтевой пластины по Бойчеву со швом Моторина были следующими. После выполнения анестезии скальпелем делали разрез перпендикулярно оси пальца большого пальца стопы на его боковую поверхность с пораженной стороны. Глубина разреза достигала надкостницы ногтевой фаланги пальца. Разрез продолжали на 1–2 мм дистальнее края ногтевой пластины. После дополнительно производили иссечение гипертрофированного пораженного ногтевого валика. С целью гемостаза накладывали шов следующей конфигурации: вкол делали со стороны ногтевой пластины, отступив от ее края 0,5–1 см, выкол – у основания раны после резекции валика, затем вкол производили со стороны края образованного кожного угла с выколом на коже через 2–3 мм. Далее иглу проводили под ногтевую пластину и выкол выполняли вблизи зоны первичного введения лигатуры. Шов фиксировали узлом на ногтевой пластине. При фиксации лигатур происходило перемещение латерального кожного лоскута к ногтевой пластине. При этом создались условия для дальнейшего роста ногтевой пластины в длину без патологического воздействия на мягкие ткани пальца. Во избежание прорезывания под ходы лигатуры на мягких тканях подкладывали марлевые шарики.
Эффективность хирургического лечения вросшего ногтя большого пальца стопы у пациентов в условиях дневного стационара хирургического отделения центральной городской больницы оценивали путем анализа клинических исходов, а также отдаленных результатов лечения. В первом случае определяли количество благоприятных и неблагоприятных исходов лечения в группах с последующим сравнением полученных результатов. К благоприятным исходам лечения относили эпизоды купирования признаков местной воспалительной реакции. К неблагоприятным исходам относили флегмону и гангрену пальца, а также развитие вторичного гнойного воспаления в операционной ране. В плане отдаленных результатов (более 6 месяцев после операции) отмечали наличие или отсутствие рецидивов врастания ногтевой пластины на оперированном пальце. Отдаленный результат считали благоприятным при отсутствии рецидива врастания, неблагоприятным – в случае рецидива вросшего ногтя.
Послеоперационный уход включал в себя обезболивание (Метамизол натрия per os), перевязки с мазью Левомеколь. Снятие швов, для пациентов, прооперированных по методу Бойчева, производили на 13-14 день после операции.
Послеоперационный период до момента выписки из дневного стационара протекал без осложнений у всех участников исследования. Таким образом, во всех группах в 100% эпизодов имели место благоприятные непосредственные исходы лечения.
Средняя длительность случая лечения составила: при удалении ногтевой пластины – 18,3 дней; при краевой резекции ногтевой пластины по Бойчеву со швом Моторина В.А. – 14,1 дней; при краевой резекции ногтевой пластины с медиальной или латеральной стороны с иссечением гипергрануляций – 13,6 дней.
Рецидив вросшего ногтя отмечали у 5 пациентов – в 100% эпизодов после удаления ногтевой пластины. В группах пациентов, которым проводили краевую резекцию, эпизодов рецидивирования заболевания не отмечали.
Таким образом, удаление ногтевой пластины является наиболее травматичным методом лечения вросшего ногтя и дает самый продолжительный случай лечения, а также наибольший процент рецидивов. Краевая резекция ногтевой пластины по Бойчеву со швом Моторина В.А. и краевая резекция ногтевой пластины с медиальной или латеральной стороны характеризуются более короткими сроками лечения и дают меньший процент рецидивов, так как при этом создаются условия для дальнейшего роста ногтевой пластины в длину без патологического воздействия на мягкие ткани пальца. Данные варианты оперативного лечения могут рассматриваться как варианты выбора для лечения вросшего ногтя большого пальца стопы в условиях центральной городской или районной больницы.
Библиографическая ссылка
Медведева Е.С., Алексеев Д.Г. СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ // Материалы МСНК "Студенческий научный форум 2024". – 2022. – № 13. – С. 20-22;URL: https://publish2020.scienceforum.ru/ru/article/view?id=673 (дата обращения: 01.05.2024).