Проблема сахарного диабета (СД) является эндокринологическим заболеванием номер один современности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 425 миллионов людей живут с диагностированным СД, и приблизительно 200 миллионов человек не знают о наличии у себя данного заболевания. ВОЗ приравнивает заболеваемость диабетом к пандемии таковым во всё мире [1, c.204; 2, c.15; 3, c.130]. По распространенности данной патологии Российская Федерация (РФ) находится на пятом месте, после Китая, Индии, США и Бразилии. По данным на начало 2021 года в РФ от СД страдает почти 5 миллионов человек, что составляет около 3,23% населения страны [1, c.204].
Патология СД за собой влечёт большое количество осложнений. Наибольшую опасность предоставляет сосудистые осложнения заболевания, среди которых первое место занимает такая форма патологии как диабетическая нефропатия (ДН). ДН характеризуется поражением почечных сосудов, фильтрационного аппарата почек, возникающих вследствие изменений, происходящих в обмене углеводов и липидов. Данная форма патологии возникает у 30-40% больных СД как первого, так и второго типа. Возникновение осложнения почечных сосудов может в дальнейшем привести к возникновению хронической болезни почек (ХБП). По данным национальных рекомендаций на 2012 год у 43,5% больных СД 2 типа наблюдалась ДН с переходом в ХБП. Кроме возникновения почечной недостаточности ДН приводит к возникновению сосудистых заболеваний, в частности, к артериальной гипертензии (АГ). У 40-50% больных СД 2 типа к 40 лет обнаруживают АГ [4, с. 80].
Риску возникновения ДН более всего подвержены больные СД 1 типа, заболевшие в пубертатном периоде, менее предрасположены заболевшие в детском и постпубертатном периоде, больные СД 2 типа, больные СД на фоне беременности. Возникновение осложнения связано прямопропорцианально со временем возникновения СД: до 10 лет – 5-6%, до 20 лет – 20-25%, до 30 лет – 35-40%, до 40 лет – 45%. При этом пик возникновения осложнения считается от 15 до 20 лет с начала возникновения СД (вне зависисимости от типа) [5, с. 44].
Целью данного исследования является изучение патоморфологических и патофизиологических изменений, возникающих у больных с сахарным диабетом, осложнённым диабетической нефропатией, а также изменений, приводящих к возникновению данного осложнения.
Различают следующую морфологическую классификацию ДН [6, c.133]:
Класс I – утолщение базальной мембраны клубочка (БМК) почки у женщин более 395 нм, у мужчин более 430 нм.
Класс II – увеличение мезангиального матрикса более 25% относительно просвета капилляров.
Класс III – наличие узелкового гломерулосклероза (синдром Киммельстил-Уилсона).
Класс IV – глобальный склероз более 50% всех клубочков (включая изменения классов I – III).
В связи с активацией биохимических процессов вследствие гипергликемии происходит неферментативное гликозилирование белков (конденсация белка с моносахаридом), последствиями которого являются: изменение структуры и функций базальной мембраны клубочков и канальцев почек; изменение структуры и функций сосудистой стенки, в том числе артерий, кровоснабжающих почки [7, c.46].
При сахарном диабете происходит развитие клубочковой гипертензии (КГ), механизм которой заключается в увеличении в приносящей артериоле уровня простагландинов, глюкагона и глюкозы; катехоламинов, тромбоксана – в выносящей артериоле, что приводит к повышенной фильтрации. При КГ происходит поражение почечных структур: поражение эндотелия, расширение приносящей артериолы в сочетании со спазмом выносящей артериолы, слущивание подоцитов, что далее может привести к потере нефрона и увеличении фильтрации на оставшихся нефронах. Также поражение почечных канальцев и интерстиция вызывает интерстициальную инфильтрацию и фиброз (тубулоинтерстициальный фиброз ТИФ). У больных СД 1 ТИФ выявляются на стадии микроальбуминурии (МАУ), у больных СД 2 изменения в интерстиции могут быть заметны при нормальной экскреции альбумина [8, c.12]. Самым ранним клиническим признаком диабетической нефропатии является повышенная экскреция альбумина с мочой. Микроальбуминурия у пациентов с сахарным диабетом признана не только предиктором прогрессирования диабетической нефропатии, но и мощным независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [2, с.501; 6, с. 308; 7, c.46; 9, c.2984].
Стадии диабетической нефропатии [2, c. 100; 5, с. 45]:
I – Гиперфункция (через несколько месяцев от начала СД), характеризуется гиперфильтрацией, гиперперфузией, гипертрофией почек, нормоальбуминурия (меньше 30 мг/сут).
II – Начальные структерные изменения в почках (2-5 лет от начала СД) – утолщение БМК, гиперфильтрация, экспансия мезанглия, альбуминурия.
III – Начинающаяся ДН (более 5 лет от начала заболевания) – повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), альбуминурия (30-300 мг/сут).
IV – Выраженная ДН (10-15 лет) – протеинурия, артериальная гипертензия (АГ), снижение СКФ, склероз 50-75% клубочков.
V – Уремия (15-20 лет) – тотальный гломерулосклероз, СКФ менее 10 мл/мин.
Диабетическая нефропатия развивается вследствие нарушения транспорта глюкозы в канальцах почек, экскреция которой усиливается при нормальном уровне глюкозы в крови. Если учесть, что сахарный диабет вызывает развитие гипергликемии, то следует говорить об избыточном накоплении глюкозы в паренхиме почки, что приводит к нарушению всех видов обмена и, как следствие, возникновения почечной недостаточности [7, c. 46].
Исследование было проведено на базе областной больницы города Тамбов, где по данным на 25.11.2021 год из общего количества больных сахарным диабетом (25029 человек) 4,7%, а это 1193 человека были поражением почек, 512 из которых с диабетическими нефропатиями.
Приводим пример клинических случаев больных с СД 1 типа и СД 2 типа.
У пациента А. сахарный диабет 1 типа (болен 5 лет): уровень инсулина натощак составил 2,4 ммоль/л при норме 4,1-6,1 ммоль/л; глюкоза 7,0 ммоль/л при норме 3,3-5,5 ммоль/л; показатель С-пептида 0,1 нг/мл при норме 0,5-3,2 нг/мл (очень низкий или неопределяющийся уровень инсулина и С-пептида.); АД 138/83 мм.рт.ст.
Пациент Б, сахарный диабет 2 типа (болен в течение 11 лет): уровень инсулина в крови 7,0 ммоль/л, глюкоза 7,5 ммоль/л; С-пептид 4,3 нг/мл в начале заболевания (10 лет назад) и 6,5 ммоль/л; 3,7 нг/мл на момент исследования, соответственно (отмечена повышенная концентрация инсулина и С-пептида в начале заболевания и ее постепенное снижение с течением болезни.); АД 145/95 мм.рт.ст
Далее обоим пациентам был проведен анализ на микроальбуминурию в моче (общий анализ мочи с выявлением белка), который показывает экскрецию альбумина, что является следствием поражения почек. ДН начинается с гиперфильтрации клубочков – повышения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, как следствие, повышение АД. Анализ на микроальбуминурию позволяет выявить диабетическую нефропатию на ранних стадиях.
Для определения стадии ДН была взята биопсия тканей почек у пациентов А и Б.
Методика, посредством которой определялась СКФ (проба Реберга-Тареева): сбор сыворотки крови, а также мочи в течение 24 часов, определение клиренса креатинина и минутного диуреза, расчет с применением полученных данных.
На основании всех проведенных исследований было выявлено:
У пациента А.:
1) микроальбуминурия – 45 мг в сутки;
2) умеренно повышенная СКФ (130 мл/мин);
3) повышенное АД на 10 % от нормы (120/80);
4) ОАМ (за исключением выявления микроальбуминурии) в норме.
У пациента Б.:
1) в общем анализе мочи – протеинурия 0,052 г/л;
2) артериальная гипертония 1 степени;
3) снижена скорость клубочковой фильтрации (100 мл/мин);
4) склерозирование 65% клубочков.
В результате проведенного исследования была выявлена зависимость возникновения нефропатий от увеличения уровня глюкозы при заболевании СД. Процентное отклонение нормы у пациента А. составляет 10%, у пациента Б. – 36%. Таким образом, можно определить стадию ДН. У первого пациента – стадия развивающейся диабетической нефропатии, у второго – стадия выраженной ДН.
Таким образом, понимание процессов формирования диабетического поражения почек крайне важно для своевременной диагностики и правильной терапии данных состояний.
Библиографическая ссылка
Дурникина Е.Н., Боков Д.А., Гребенникова И.В. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕФРОПАТИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ // Материалы МСНК "Студенческий научный форум 2024". – 2022. – № 13. – С. 15-17;URL: https://publish2020.scienceforum.ru/ru/article/view?id=671 (дата обращения: 01.05.2024).