Одонтогенный воспалительный процесс является одним из самых распространённых осложнений в стоматологии, травматогенный – в челюстно-лицевой хирургии. И в том, и в другом случае возможно образование абсцесса или, чаще, флегмоны (это объясняется рыхлым строением жировой клетчатки, по которой распространяется воспалительный процесс). Флегмона – разлитое гнойное воспаление тканей, в данном случае эта патология возникает в клетчаточных пространствах головы и шеи. Воспаление является острым, чаще всего вызывает у пациентов гиперергическую реакцию [1, с. 387, 2].
Понимание этиологии и патогенетических механизмов позволит врачу подобрать комплексный подход к лечению данного заболевания. В этой связи интерес представляет подробное изучение патологического процесса, с выделением тех звеньев патогенеза, на которые можно воздействовать для обеспечения скорейшего выздоровления пациента.
Целью работы явилось формирование представления о комплексном методе лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи на основе этиологии и патогенеза данного процесса.
Материалы и методы исследования
Проведено изучение литературы последних лет, так или иначе затрагивающее тему формирования и распространения флегмон в челюстно-лицевой области и в области шеи. Проанализированы и обобщены актуальные данные из стоматологической практики врачей [2, 3].
Результаты исследования и их обсуждение
Из литературных источников известно, что данный воспалительный процесс чаще всего вызван биологическими флогогенами. Это бактерии штаммов Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa [4].
Патогенез воспалительного процесса сопровождается экссудацией с гнойным расплавлением тканей и выделением большого количества альбуминов из сосудистого русла. Также наблюдается дисбаланс иммунной функции с развитием операционного стресса.
Экссудация – выход жидкой части крови с определённым белковым и клеточным составом через сосудистую стенку. Она способствует поступлению лейкоцитов и медиаторов воспаления в очаг инфекции, позволяет элиминировать токсичные вещества из крови, способствует опсонизации, фагоцитозу и лизису патогенных бактерий, обеспечивает раневое очищение. Но при угнетении репаративных функций и усилении размножения бактерий происходит увеличение объёма экссудата и его распространение по здоровым тканям путём гнойных затёков и расплавления. Это способствует распространению микробной флоры и преобладанию застойных явлений в очаге воспаления.
По механизму действия она делится на две последовательные фазы:
- немедленную (вызвано явлением контракции клеток под действием определённых медиаторов воспаления, к ним можно отнести: прямодействующие (гистамин, серотонин, брадикинин, С5а, С3а, LTC4 и LTD4) и нейтрофилзависимые (компонент комплемента С5а des Arg, LTB4, IL-1)).
- замедленную (вызвана непосредственно по повреждением стенки сосуда под воздействием лизосомальных факторов и активных форм кислорода, повышающим его проницаемость).
Сам гнойный экссудат включает в себя ряд веществ, определяющих его свойства:
- в основном погибшие лейкоциты (гнойные тельца) – преимущественно представлены нейтрофилами – являются результатом незавершенного фагоцитоза, составляют основную массу гноя, внутри них размножаются патогенные микроорганизмы,
- лизосомальные ферменты, высвободившиеся из разрушенных лейкоцитов – способствуют гнойному расплавления тканей и распространению экссудата по клетчаточным пространствам головы и шеи,
- белки крови (альбумины, глобулины, фибрин) и нуклеиновые кислоты – обеспечивают вязкость гнойного экссудата [1, с. 367-371].
Распространение флегмоны происходит по рыхлым соединённым между собой анатомически клетчаточным пространствам. Поскольку клетчатка лица покрыта лишь одной подкожной фасцией лица, из-за расплавления тканей могут образовываться гнойные затёки в область шеи. Также в дальнейшем при расплавлении тонких соединительнотканных пластинок или, опять же, их отсутствия (непосредственное соединение клетчаточных пространств) могут развиваться гнойные медиастиниты и трахеиты [2, 3].
Микроорганизмы, активно размножаясь в гнойном содержимом, при тяжелых формах заболевания могут проникать в кровоток и вызывать сепсис. Последний иногда приводит к развитию органной недостаточности у тяжело больных пациентов. Чаще всего такие осложнения наблюдаются при вовлечении более четырёх клетчаточных пространств в воспалительный процесс, причём чем глубже они располагаются, тем больше риск развития генерализованных поражений.
В очаге воспаления уменьшается антиоксидантная активность и увеличивается интенсивность образования кислородных радикалов и, соответственно, пероксидного окисления липидов. На начальных этапах данного процесса активные метаболиты кислорода повышают бактерицидные свойства и активность фагоцитов, но в дальнейшем они начинают оказывать повреждающие действия на ткани (мембраны клеток, белки, нуклеиновые кислоты) и повышать проницаемость сосудов, способствовать хронизации воспаления [5].
Гнойные процессы челюстно-лицевой области сопровождаются гипоальбуминемией. Это может выражаться в образовании у пациента отёков (из-за нарушения онкотического давления крови), нарушением метаболических процессов (так как альбумин выполняет транспортную функцию, является депо белка) [6].
Угнетение иммунной функции. Если процессы острого воспаления и непосредственно экссудация подвергаются немедленной терапии, то состояние иммунитета пациента может иногда оставаться без внимания, но при гнойно-воспалительных заболеваниях происходят нарушения в его работе, которые не восстанавливаются даже к моменту почти полного выздоровления пациента [7, 8].
В работе Кабановой А. А. было выяснено, что механизмы специфической и неспецифической защиты организма активируются только после хирургической обработки очага воспаления за счет усиленного всасывания токсинов бактерий и индуцирующего действия операционного стресса [7].
На основании лабораторных исследований А.А. Кабановой и соавт., а также работ В.А. Земсковой и соавт. было выявлено, что при распространении острого одонтогенного или травматического воспаления иммунитет быстро приходит в состояние дисбаланса. При этом угнетаются Т-звено иммунитета и фагоцитоз, активизируется В-звено иммунитета, продуцируются и иммунные комплексы [7, 8].
Заключение
После проведённого исследования мы смогли сформировать ряд выводов.
▪ Важную роль играет своевременная постановка диагноза, поскольку лечение данного заболевания нужно начинать быстро, чтобы избежать таких последствий, как сепсис.
▪ Основу лечения составляет антибиотикотерапия. Известно, что стрептококки наиболее чувствительны к оксациллину, а стафилококки – к цефотаксиму. К линкомицину у данных групп микроорганизмов выявлена резистентность.
▪ Необходимо проводить хирургическую обработку заражённых ран для их очищения (по возможности), установки дренажа и вызова операционного стресса, активирующего иммунитет.
▪ Хирургу нужно знать клетчаточные пространства головы и шеи и их сообщения, чтобы правильно дренировать рану и иметь представление о дальнейшем возможном распространении флегмоны.
▪ Выздоровление ускоряют противомикробные и адсорбирующие повязки, наложенные на дренированную рану. Например, они могут содержать ионы серебра. Это в совокупности с установленным дренажом поможет уменьшить вероятность дальнейшего распространения гнойных затёков [9].
▪ Иногда значение иммунной системы уделяется недостаточно внимания. Даже к концу лечения иммунная система остаётся в состоянии дисбаланса. Важно учитывать данный исход и рассматривать возможность применения иммуномодуляторов для восстановления иммунитета и предупреждения рецидивов заболевания.
▪ Поскольку во время распространения инфекционного процесса снижается активность антиоксидантной системы и повышается повреждающее действие ПОЛ, стоит применять антиоксиданты в реабилитационном периоде лечения пациента.
▪ Поскольку альбумины в процессе экссудации активно теряются, их содержание в крови падает, в реабилитационном периоде пациенту рекомендуется диета, восполняющая недостаток белка.
Таким образом, можно сделать вывод, что врач должен понимать механизмы возникновения, течения данного заболевания и применять комплексный подход в его лечении, из-за того, что гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи имеют достаточно высокую смертность. Это поможет достичь наиболее эффективных результатов, ускорить выздоровление, снизить смертность и уменьшить риск рецидива.