В современном мире достаточно большое внимание уделяется проблеме охраны здоровья подростков и молодёжи, в том числе студентов ВУЗов нашей страны [1]. По данным Министерства науки и высшего образования на 2021 год в Российской федерации обучается 4044203 студентов, из них 2118193 женщин, что составляет 52,4% от общего количества студентов. Количество студентов медицинских вузов равно 268480 чел., из них женщин 98894 чел., что составляет 37% от общего количества студентов медицинских ВУЗов РФ [2].
В период обучения в медицинском ВУЗе, студенты сталкиваются с большим количеством факторов, негативно влияющих на состояние их здоровья, в том числе и репродуктивного [1]. Наиболее значимыми являются: умственная нагрузка, превышающая таковую в технических и многих других ВУЗах примерно в 2 раза (это объясняется большими объёмами информации, с которыми нужно работать не только во время занятий в учебном заведении, но и посвящать достаточно большое количество времени изучению данных вопросов дома), что сопровождается снижением физической активности и нарушениями сна; высокий уровень тревожности, растущий вследствие постоянного нервно-психического напряжения; нарушение режима питания (в большинстве случаев фаст-фудом). Следует отметить, что для студентов-медиков, а в особенности, для тех, кто проживает в крупных городах, характерны большие временные затраты на переезд с одного места учебы на другое в течение дня, следовательно, сам учебный день заканчивается позже, поэтому влияние выше перечисленных факторов на здоровье студента только усугубляется [3].
Данные современных исследований показывают, что среди девушек, проходящих обучение в медицинских ВУЗах наиболее часто встречающимися нарушениями со стороны работы репродуктивной системы являются нерегулярные менструации, олигоменорея, дисменорея, предменструальный синдром [1, 4]. Не исключено, что причинами развития данных состояний служат именно ранее упомянутые факторы.
Нарушения менструальной функции диагностируются у каждой четвертой женщины в мире и около 60% из этих случаев составляют девушки в возрасте до 20 лет [6]. Эти данные и послужили основанием для изучения вопроса о взаимосвязи факторов, с которыми сталкиваются студенты-медики при обучении, и нарушений их репродуктивной функции является актуальной [1, 5].
С этой целью проведена оценка отечественных и зарубежных публикаций, содержащих информацию о факторах, способствующих нарушению менструальной функции, и патофизиологических аспектах развития данной патологии.
Нарушения менструального цикла напрямую связаны с изменением гормонального фона женщины [7]. Гормонами, регулирующими овариально-маточный цикл являются гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гомон (ЛГ), эстроген, прогестерон и др. [8].
Гиподинамия, неправильное питание часто приводят к нарушению метаболических процессов в организме, и как следствие возникает избыточный вес, ожирение и нарушение эндокринной функции [9].
При ожирении в организме человека наблюдаются такие состояния, как инсулинорезистентность и ответная на неё гиперинсулинемия. В норме в жировой ткани синтезируются определенные вещества-адипоцитокины. Соответственно, при увеличении жировой ткани возрастает количество и влияние адипоцитокинов, в результате чего и формируется инсулинорезистентность. Кроме того, при увеличении размеров адипоцитов, в них уменьшается число рецепторов к инсулину, поэтому и снижается чувствительность к нему, усиливаются процессы липолиза, что сопровождается повышением концентрации жирных кислот. Избыточный уровень жирных кислот стимулирует β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы, вырабатывается больше инсулина, что и вызывает ответную на инстулинорезистентность гипернсулинемию. Увеличение концентрации инсулина в крови повышает чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции, что нарушает процессы овуляции, стероидогенеза, регрессии желтого тела. Менструальная дисфункция сначала проявляется увеличением длительности цикла, что сопровождается недостаточностью лютеиновой фазы, затем развивается олигоменорея, аменорея и хроническая ановуляция, приводящая в конечном счете к бесплодию [10 – 14].
Постоянное нервно-психическое напряжение, тревожность, стресс, безусловно, способствуют снижению уровня половых гормонов, регулирующих менструальный цикл женщины.
Стресс-фактор через дофаминергические, норадренергические, холинергические и серотонинергические влияния из лимбической системы и других отделов ЦНС активирует деятельность гипоталамуса. В гипоталамусе повышается выработка кортикотропин-рилизинг гормона (кортиколиберина), стимулирующего повышение выработки гипофизом адренокортикотропного гормона, который, в свою очередь, способствует повышению образования кортизола корковым веществом надпочечников. Для того, чтобы образовалось большое количество кортизола, являющегося гормоном стероидной природы, нужно больше жиров. Следовательно, те жиры, которые в норме должны идти на синтез других гормонов стероидной природы (половых), при стрессе идут на синтез кортизола. Поэтому концентрация половых гормонов, регулирующих в том числе и менструальный цикл, снизится.
Кроме того, стоит отметить, что сам кортизол может способствовать снижению количества половых гормонов в организме. Данный механизм связан с деятельностью KISS1-нейронов аркуатного и анетеровентрального перивентрикулярного ядер преоптической области гипоталамуса, влияющих на работу ГнРГ-нейронов. KISS1-нейроны-это нейроны, способные к синтезу и выбросу особого аминопептида кисспептина, открытого в 1996 году в США J. Lee и D. Welch . Это белок с гидрофобными свойствами. Он состоит из 145 аминокислотных остатков и в результате расщепления может распадаться на короткие формы пептидов: кисспептин 10, 13, 14, 54. Основной активной формой у человека является именно кисспептин 54. В 2001 г. было установлено наличие связи между кисспептином 54 и G-протеин-связанным рецептором GPR54, именуемым в настоящее время KISS1R. Такой вид рецепторов локализуется на большинстве ГнРГ-нейронов. При взаимодействии кисспептина с рецептором GPR54 активируется Gq/11-белок, фосфолипаза С, происходит мобилизация Ca2+ из внутриклеточного депо, растёт активность протеинкиназы С, что приводит к внутриядерному синтезу ГнРГ. Считается, что между KISS1-нейронами и эстрогенами возникает положительная обратная связь, ответственная за формирование пика ЛГ перед овуляцией. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что на самих KISS1-нейронах есть глюкокортикоидные рецепторы, чувствительные к изменению уровня кортизола и угнетающие синтез кисспептина. Соответственно, при стрессе будет происходить угнетение работы ГнРГ-нейронов гипоталамуса, снижение образования ФСГ и ЛГ в гипофизе, уменьшение концентрации половых гормонов и нарастание менструальной дисфункции [15-19].
Нарушение менструального цикла не всегда является следствием нейро-эндокринных гинекологических патологий, часто это может быть влияние эпигенетических факторов, например, такое состояние, как социальный джетлаг – это расхождение между биологическими часами организма («хронотипом») и вынужденным социальным регулированием жизни (в данном случае – с учебой). В исследовании Сандаковой Е. А., Жуковской И. Г., Митряновой С. В. показано, что почти половина из 140 исследуемых студенток медицинского ВУЗа, ведущих учебную деятельность более 7 часов в сутки, страдает социальным джетлагом, причем средний возраст девушек равен 20±5 лет. Наиболее частой формой проявления менструальной дисфункции оказалась дисменорея, составив примерно 40% от других изучаемых форм нарушения [20]. Нарушений работы репродуктивной системы в случаях нарушения сна связаны с уменьшением выработки мелатонина, пик синтеза которого в норме приходится на ночные часы, а именно с 02:00 до 05:00 по местному солнечному времени [21, 22]. Если человек в этот промежуток времени не спит, то и уровень мелатонина будет уменьшаться. С точки зрения патофизиологии менструальную дисфункция объясняется следующими механизмами. Во-первых, недостаток мелатонина уменьшает экспрессию кисспептина в KISS1-нейронах гипоталамуса, что способствует снижению уровня ГнРГ, ФCГ, ЛГ и половых гормонов. Во-вторых, снижение мелатонина, обладающего антиоксидантными свойствами, способствует недостаточной нейтрализации активных форм кислорода, что вызовет нарушения фолликулогенеза, овуляции, созревании яйцеклетки и образовании желтого тела [23].
Наряду с этим, считается, что социальный джетлаг может приводить к ожирению [20]. Из-за снижения половых гормонов, в том числе и тестостерона-главного жиросжигающего гормона, липиды не могут нормально расщепляться и накапливаются в большом количестве в организме. Это способствует не только ожирению, которое в свою очередь, оказывает прямое негативное воздействие на менструальной функцию, но и снижает эффективность лечения ожирения [24].
Таким образом, анализ литературных источников подтверждает наличие большого количества негативных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, с чем сталкивается современная молодежь в условиях обучения в медицинском ВУЗе, обосновывает патофизиологические механизмы менструальной дисфункции и подчеркивает важность и актуальность данной проблемы.