Внедрение ботулинического токсина в детской хирургии совершило прорыв в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обладая миорелаксирующим действием, он эффективно снимает тонус мышечных структур в тех паталогических состояниях, которые не поддаются другим методам лечения, позволяя избежать радикальных вмешательств. Применение ботулинического токсина безопасно и не несет в себе серьезных побочных эффектов, является комфортным методом лечения для пациента в сравнении с другими методами терапии.
В среднем каждый пятый ребенок в той или иной степени страдает расстройствами уродинамики, вызванными нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП). Эти заболевания влекут за собой социально значимые проблемы, стигматизацию и дискриминацию больных детей, что негативно сказывается на их психоэмоциональном развитии, общественной адаптации и самооценке. Так же подобные расстройства влекут за собой развитие вторичных изменений, таких как цистит, гломерулонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз и др., и, как следствие, формированием склеротических изменений в мочевой системе и развитием почечной недостаточности, ведущей к ранней инвалидизации [1-4].
Цель: оценка ботулинотерапии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей в сравнении с другими вариантами терапии данного заболевания.
НДМП является собирательным понятием, объединяющим расстройства резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря. Причиной подобных нарушений является наличие дефектов в эфферентном звене центральной или периферической нервной системе, связанными с такими патологиями как ДЦП, опухолью головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями, повреждениями спинного мозга, периферической нефропатией и т.д. [1, 2, 4-6].
Для постановки диагноза НДМП следует тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента с целью исключения не нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей (НМП). Основной диагностики является уродинамическое исследование, включающее в себя ведение дневника мочеиспускания, применение неинвазивных методов, таких как видиоуродинамика, включающей в себя цистометрию наполнения и определение потокового давления в сочетании с визуализацией [2, 7-9].
На данный момент существует несколько видов лечения НДМП с применением неинвазивыных консервативных способов лечения, например, прием Креде и др., но их применение неспособно привести к полному опорожнению мочевого пузыря, что может привести в первую очередь к развитию инфекционных заболеваниям НМП. Жидкость может застаиваться в полости органа, будет происходит развитие микроорганизмов, которые могут вызвать воспалительный процесс в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Патогенные бактерии могут распространиться вверх по мочевыводящей системе, поражая мочеточники и почки. Следовательно, подобные методы стоит лишь применять только в сочетании с другими видами терапии [1, 8, 10].
Реабилитация пациентов с НДМП с целью восстановления контроля мочеиспускания с применением поведенческой терапии или периферической электромагнитной стимуляции не является целесообразным, так как на данный момент они не имеют под собой больших клинических исследований [1, 8, 11].
Использование минимально-инвазивных методов, например, периодической катетеризации мочевого пузыря хоть и является «золотым стандартом» в лечении НДМП, однако, влечет за собой риск развития инфекций НПМ. Риск возникновения инфекционных осложнений пропорционален продолжительности катетеризации. У новорожденных и детей приблизительно 50-75 % госпитальных инфекций мочевыводящих путей обусловлено катетеризацией (наибольшая частота у новорожденных). В педиатрической практике инфекции мочевыводящих путей развиваются примерно у 10,8 % пациентов после катетеризации, а вторичная бактериемия – у 3 % и не является комфортным способом лечения [4, 8].
Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25 % пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30 % из них развивается бактериурия. По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiellapneumoniae, Proteusmirabilis, Staphylococcusepidermidis, Enterococcusspp и Candidaspp [15].
На сегодняшний день основной терапией НДМП является медикаментозное лечение с применением М-холиноблокаторов с целью стабилизации функций детрузора, подавляющий спазмичность мышц, приводящей к растяжению мочевого пузыря и снижению его гиперреактивности, однако, препараты этой группы несут многочисленные побочные эффекты: сухость кожных и слизистых покровов, мидриаз, тахикардия, снижение перистальтики кишечника, речевое и двигательное возбуждение и др. [11].
Помимо имеющихся недостатков каждого из перечисленных видов терапий имеют место быть случаи, когда эти методы не проявляют свою эффективность в лечении НДМП, оставляя проблему остаточной мочи в мочевом пузыре не решенной, что ведет к развитию инфекционных заболеваний, а так же к хроническому увеличенному давлению в мочевом пузыре, что считается особенно опасным, так как это нарушает естественный физиологический ток мочи от области высокого давления к низкому и возникает явление пузырно-мочеточникового рефлюкса, как следствие, приводящий к эктазии верхних отделов мочевой системы, гидронефрозу, нефросклерозу с развитием тяжелой почечной недостаточности. В этой ситуации следует прибегнуть ботулининическому токсину (БТ). Его механизм действия направлен на блокировку передачи нервного импульса к мышце, через нарушение выброса ацетилхолина из везикул синапсов. Таким образом, снижается гипертонус мышц и снимается спазм мышечных структур [7]. Данная методика хорошо зарекомендовала себя в лечении НДМП у взрослых, являясь эффективной и хорошо переносимой терапией, достоверно улучшающая уродинамику, приостанавливая развитие тяжелых осложнений. Стоит отметить, что длительность действия препарата от 6 до 9 месяцев при практически полном отсутствии побочных эффектов [2, 7, 13, 14].
На момент лечения необходимо нейтрализовать имеющиеся инфекции мочевыводящих путей, а также провести антибактериальную профилактическую терапию за 3 дня перед лечением и после него, а также отказаться от приемов антикоагулянтов за 3 дня до приема препарата. Введение БТ выполняется парентерально при цистоскопии с использованием цистоскопа с эндоскопической инъекционной иглой с ограничителем на 2-3 мм. Предварительно мочевой пузырь опорожняется, промывается и наполняется стерильным раствором 0,9 % хлорида натрия. Процедура подразумевает использование спинальной или общей анестезии, а также местного анестетика. Рекомендуемой дозой является 200 ЕД, разведенной в 30 мл физраствора. Препарат вводится в 30 точках мочевого пузыря, избегая зону треугольника Льето, на расстоянии примерно 1 см друг от друга по 1 мл раствора в каждую точку [7].
Вывод: таким образом, на основании анализа различных видов терапии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, ботулинотерапия является самым эффективным и безопасным методом лечения у детей, достоверно улучшает уродинамику, снижая риск развития осложнений. Достоинством препаратов ботулининического токсина также является длительность действия, при практически полном отсутствии побочных эффектов, что позволяет использовать их даже в случаях тяжелого течения данного заболевания.