Scientific journal

Название журнала на английском

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – зоонозная хантавирусная инфекция, характеризующаяся тромбогеморрагическим синдромом и преимущественным поражением почек. Клинические проявления включают острую лихорадку, геморрагическую сыпь, кровотечения, интерстициальный нефрит, в тяжелых случаях – острую почечную недостаточность. По данным Роспотребнадзора отмечается тенденция к росту ГЛПС, поэтому данное заболевание требует повышенного внимания и является для служб общественного здравоохранения значимым.

Геморрагические лихорадки (код по МКБ-10: А90-А99) – группа природно-очаговых вирусных заболеваний с симптомами геморрагического диатеза, лихорадкой, интоксикацией и весьма частым поражением внутренних органов, особенно почек. Группа геморрагических лихорадок насчитывает 11 нозологических форм (желтая лихорадка, геморрагическая лихорадка Крым-Конго -Хозер, омская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, боливийская, аргентинская геморрагическая лихорадки, лихорадка Ласса, лихорадка Марбург и Эбола и др.), различаемых по этиологии, механизму возникновения и клиническим проявлениям. Среди всех известных клинических форм наибольшее значение для нашей страны имеют геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская и крымская геморрагические лихорадки. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое природно-очаговое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое хантавирусами с циклическим течением и характеризующееся выраженным симптомом интоксикации, поражением почек по типу нефрозо-нефрита с возможным развитием ОПН, геморрагическими проявлениями, длительной утратой трудоспособности. Определение ГЛПС как вирусной болезни было предложено советским бактериологом, вирусологом и иммунологом А.А. Смородинцевым в 1944 году. Сам вирус был выделен у животных южно-корейским учёным Н.W. Lee в 1976 году, у человека – в 1978 году.

В частности, по исследованиям Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, 3ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» («ККИБ»), г. Пермь, Пермский край является активным очагом ГЛПС, с пиком заболеваемости в летне-осенний период. По данным Роспотребнадзора на территории Пермского края с 2017г. отмечается неблагополучие по заболеваемости природно-очаговыми инфекциями, в том числе по заболеваемости лептоспирозом и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС). Показатель заболеваемости по Пермскому краю составляет 18,5 на 100 тыс. населения (данные на 2017 год).

Этиология

Возбудитель болезни относится к семейству Bunyaviridae, рода Hantavirus, включающий около 30 серотипов, 4 из которых (Hantaan, Puumala, Seul и Dobrava/Belgrad) вызывают заболевание. Вирусы имеют диаметр 80-120 нм. Они имеют липидную оболочку с выступами (гликопротеиновыми шипами), содержат одноцепочечную РНК [4]. В зависимости от вида вируса имеется различное количество открытых рамок считывания, – это последовательность нуклеотидов в составе ДНК или РНК, потенциально способная кодировать белок. Проникновение вируса в клетку хозяина осуществляется путём прикрепления к её поверхности с помощью специфических белков G. Мутации хантавирусов при репликации проходят параллельно с эволюционными изменениями их природных носителей (грызунов). Устойчивость вирусов во внешней среде небольшая и зависит от сочетания влажности и температуры: при 56 °C они погибают за 15-30 минут, от 0 °С до 4 °С – за 12 часов, в пробирке с кровью при 4 °С сохраняются около 4-7 дней. При комнатной температуре хантавирусы остаются в помещении около 5-9 дней. В естественных условиях леса или луга при средней дневной температуре 20 °C и влажности 40-60 % вирус в подстилке сохраняется до 2-х недель. Вирусы не выдерживают повышенную кислотность, быстро инактивируются при воздействии ацетона, бензола и хлороформа, погибают от ультрафиолета.

Эпидемиология

ГЛПС – типичная зоонозная инфекция. Природные очаги заболевания находятся на Дальнем Востоке, в Забайкалье, Восточной Сибири, Казахстане и в европейской части страны. Резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны: полевые и лесные мыши, крысы, полевки и др. От грызуна грызуну инфекцию передают гамазовые клещи и блохи. Мышевидные грызуны переносят инфекцию в латентной, реже в клинически выраженной форме, при этом они выделяют вирус во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Человеку инфекция передается аспирационным путем – при вдыхании пыли со взвешенными инфицированными выделениями грызунов, контактным путем – при попадании инфицированного материала на царапины, порезы, скарификации или при втирании в неповрежденную кожу; алиментарным путем – при употреблении инфицированных выделениями грызунов пищевых продуктов (хлеб, овощи, фрукты и др.). Трансмиссивный путь передачи, считавшийся раньше ведущим, в настоящее время оспаривается. Непосредственная передача инфекции от человека человеку маловероятна [3].

ГЛПС встречается в виде спорадических случаев, но возможны локальные эпидемические вспышки.

Дети, особенно моложе 7 лет, болеют редко из-за ограниченного контакта с природой. Описаны вспышки ГЛПС в пионерских лагерях, детских садах, детских санаториях, расположенных близко к лесному массиву. Наибольшее число заболеваний регистрируется с мая по ноябрь. На Дальнем Востоке заболеваемость имеет подъемы: в мае-июле и особенно в октябре-декабре, что в целом совпадает с миграцией грызунов в жилые и хозяйственные помещения, а также с расширением контактов человека с природой и проведением сельскохозяйственных работ.

Патогенез

Вирус проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки респираторного или желудочно-кишечного тракта и размножается в ретикулогистиоцитарных клетках, далее проникая в кровь. Возникающая вирусемия обуславливает синдром интоксикации. Обладая вазотропностью, вирус повреждает стенки кровеносных сосудов, в результате чего усиливается сосудистая проницаемость, возникают плазморея, сгущение крови. Синдром внутрисосудистого свертывания крови, что клинически проявляется сухостью во рту, жаждой и повышением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, и нарушение целостности капилляров приводят к геморрагическим проявлениям. Микроциркуляторные расстройства и серозно-геморрагический отек ведут к развитию нефроза без воспалительного процесса в почках и нарушением канальцевой реабсорбции. Возможно развитие острой почечной недостаточности со 2-4 дня болезни, чему в значительной степени способствуют нейроэндокринные нарушения и аутоиммунные процессы: образование клеточных белков с антигенной активностью, выработка антител к ним, формирование иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань. Нарушение выделительной функции почек связано с непосредственным действием вируса на сосуды почек, приводящим к серозно-геморрагическому отеку, что ведет к развитию олигурии. В случаях освобождения организма от возбудителя и выздоровления, патологические процессы в почках регрессируют, что сопровождается полиурией, уменьшением азотемии. В этот период снижается способность канальцевого эпителия к реабсорбции провизорной мочи на фоне падения клубочковой инфильтрации. Почечная функция восстанавливается медленно, в течение многих месяцев.

Клиника

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких периодов:

1) инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток – в среднем 2-3 недели);

2) лихорадочного (3-6 дней);

3) олигоурического (с 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС);

4) полиурического (с 9-13 дня ГЛПС);

5) реконвалесцентного (раннего – от 3-х недель до 2 месяцев, позднего – до 2-3-х лет) [6].

В зависимости от выраженности симптомов, тяжести инфекционно-токсического, геморрагического и почечного синдромов различают типичные, стертые и субклинические варианты; легкие, среднетяжелые и тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Заболеванию свойственна выраженная цикличность.

I. Инкубационный период составляет от 4 дней до 2 месяцев. Продромальные явления встречаются редко, это недомогание, чувство разбитости, субфебрилитет.

II. Лихорадочный период начинается остро, с повышения температуры до 38-40 °С, головной болью, мышечными болями, сухостью во рту, жаждой. Лихорадка ремитирующего или неправильного типа длится 3-5 дней и может повторяться в виде второй волны. Лицо одутловато и гиперемировано, наблюдается покраснение конъюнктив и зева, инъекция склер. Может быть гиперемия кожи шеи и верхних отделов грудной клетки. В некоторых случаях бывает отечность радужки. К концу лихорадочного периода развивается геморрагический синдром с петехиальной сыпью на лице, шее, в подмышечных впадинах, в области ключиц. При более тяжелом течении могут быть кровотечения. Характерны боли в пояснице или животе, которые усиливаются к концу 1-ой недели заболевания. К этому времени температура снижается до субфебрильных или нормальных цифр, но состояние больных не улучшается.

III. Развитие олигурического периода сопровождается уменьшением количества выделяемой мочи вплоть до анурии. Появляется боль в пояснице. Температура тела снижается до нормального или субфебрильного уровня. Возникают признаки уремии: тошнота, рвота, икота, гиперемия лица сменяется серовато-бледным цветом и сухостью кожи. При тяжелом течении нарастают проявления геморрагического синдрома. Артериальное давление снижается с относительной брадикардией. Язык сухой, живот болезненный во всех отделах. Патология нервной системы проявляется нарастанием головной боли, бессонницей, психомоторным возбуждением с возможным развитием делириозного состояния. В связи с нарушением микроциркуляции в сетчатке часто снижается острота зрения. В лабораторных показателях: протеинурия, гипоизостенурия, гематурия, цилиндрурия и слепки канальцевого эпителия. Длительность олигоурического периода около 1 недели.

IV. При благоприятном течении заболевания в дальнейшем возникает полиурический период. Повышение диуреза, доходящей до 5 литров в сутки, рассматривается как хороший прогностический признак. Сохраняется длительная гипоизостенурия. Заметно улучшается самочувствие больных: прекращаются тошнота, рвота, боли в животе, уменьшаются боли в пояснице, но остаются слабость, одышка и сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке. Показатели мочевины и креатинина, высокие в олигурическом периоде, снижаются. Жажда, сухость во рту сохраняются.

V. В период реконвалесценции количество выделяемой мочи постепенно приближается к норме. У больных долго сохраняется постинфекционная астения, характеризующаяся общей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью. Синдром вегетативной дистонии выражается гипотонией, инсомнией, одышкой при минимальной нагрузке, повышенной потливостью [2].

Осложнения

Специфическими осложнениями тяжелых клинических вариантов ГЛПС могут являться инфекционно-токсический шок, кровоизлияния в паренхиматозные органы, отек легких и головного мозга, кровотечения, миокардит, менингоэнцефалит, уремия и др. Предотвратить летальный исход при этом грозном осложнении может только применение экстракорпорального гемодиализа. Возможен разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку. Тяжелыми осложнениями являются желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в миокард, мозг, гипофиз и надпочечники. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пневмонии, пиелонефрита, гнойных отитов, абсцессов, флегмон, сепсиса.

Группа риска

К группе повышенного риска по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом относятся сельскохозяйственные и промышленные рабочие, трактористы, водители, непосредственно активно контактирующие с объектами внешней среды. Заболеваемость человека напрямую зависит от численности инфицированных грызунов на данной территории. ГЛПС регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев; реже – в виде локальных эпидемических вспышек. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет; случаи повторной заболеваемости единичны.

Патогенетическая сущность

Патогенетическую сущность геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляют некротизирующий панваскулит, ДВС-синдром и острая почечная недостаточность. После заражения первичная репликация вируса происходит в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках внутренних органов. Вслед за накоплением вирусов наступает вирусемия и генерализация инфекции, которые клинически проявляются общетоксическими симптомами. В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом большую роль играют образующиеся аутоантитела, аутоантигены, ЦИК, оказывающие капилляротоксическое действие, вызывающие повреждение стенок сосудов, нарушение свертываемости крови, развитие тромбогеморрагического синдрома с повреждением почек и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, надпочечников, миокарда), ЦНС. Почечный синдром характеризуется массивной протеинурией, олигоанурией, азотемией, нарушением КОС.

Статистика

ГЛПС распространена по всему миру. Около 97 % от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3 % – на Азиатскую часть России. Наиболее активными очагами заболевания являются регионы между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновские области). Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30 % которых в России приходится на Республику Башкортостан (РБ). Обильное плодоношение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности. Ежегодная заболеваемость ГЛПС на Дальнем Востоке РФ составляет в среднем 2 на 100 тыс. населения и регистрируется, в основном, среди жителей Приморского и Хабаровского краев, Еврейской автономной и Амурской областей.

Роспотребнадзором представлен анализ эпидемиологической обстановки по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в мире и на территории Российской Федерации за период 2009-2018 гг. В 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 5855 случаев ГЛПС (3,99 на 100 тыс. населения). Отмечено снижение заболеваемости по сравнению с 2017 г. на 29,6 %. Случаев групповой заболеваемости не зарегистрировано. Установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости, превышающий среднероссийский в 3,9 раза, отмечен в Приволжском федеральном округе, в котором зарегистрировано 77,5 % от всех случаев заболевания в 2018 г. в Российской Федерации. Выполнена дифференциация территории Российской Федерации по уровню заболеваемости ГЛПС. К территориям с высоким уровнем заболеваемости отнесены субъекты Российской Федерации с диапазоном интенсивного показателя от 9,08 до 41,39 на 100 тыс. населения, в том числе территории республик Башкортостан, Марий Эл, Татарстан и Мордовия, Удмуртской и Чувашской республик, Кировской, Нижегородской, Пензенской, Самарской, Ульяновской, Костромской, Ярославской областей и Еврейской автономной области. Обоснован прогноз на сохранение в 2019 г. напряженной эпидемиологической обстановки по ГЛПС в Приволжском федеральном округе [5].

Меры профилактики

По данным Роспотребнадзора в настоящее время специфическая профилактика ГЛПС, к сожалению, отсутствует, вакцина пока не разработана. Профилактические мероприятия направлены, в основном, на истребление грызунов в местах, где имеются очаги ГЛПС, и на защиту людей при контакте с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Неспецифические профилактические мероприятия предусматривают:

– наблюдение за численностью и размножением грызунов (особенно на территориях активных природных очагов);

– очистку городских лесопарков и территорий зеленых насаждений от валежника, кустарника, мусора;

– уничтожение грызунов в постройках, прилегающих к природным очагам.

Заключение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – это тяжелое, смертельно опасное вирусное инфекционное заболевание, вызывающее осложнения с тяжелым течением. ГЛПС является распространенной природно-очаговой болезнью с пиком заболеваемости в летне-осенний период в городах России, в частности, в Пермском крае заболеваемость в настоящее время составляет 18,5 на 100 тыс. населения. Своевременное выявление возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом помогает снизить риск осложнений и способствует благоприятному течению заболевания.