Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, характеризующееся не только двигательными, но и немоторными нарушениями. Оценка вегетативной дисфункции играет важную роль в ранней диагностике БП, что делает ее одним из основных направлений для изучения. В последнее время появляются данные, что в некоторых случаях БП вегетативная дисфункция может быть одной из этиологических причин. До сих пор конкретный механизм, который нарушает деятельность вегетативной системы, не найден. Однако, считается, что патология белка α-синуклеина и денервация вегетативных нервов периферической нервной системы может влиять на развитие БП.

Вегетативная дисфункция при БП включает в себя желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, урогенитальные, терморегуляторные нарушения, а также зрачково-моторные и слезные.

В патофизиологии вегетативной дисфункции при БП ключевую роль играют разрушение вегетативных нейронов и накопление белка α-синуклеина, характеризующееся образованием телец Леви, патологических белковых образований внутри нейронов. В последних исследованиях показано, что в центрах вегетативного контроля, включая кору, островок, гипоталамус, ствол головного мозга и спинной мозг, наблюдались разрушение нейронов и накопление α-синуклеина [1]. В периферической вегетативной нервной системе такие структуры, как блуждающий нерв, симпатические нервные волокна и кишечное нервное сплетение, также демонстрируют разрушение нейронов при БП. Кроме того, в них наблюдается патология α-синуклеина, которая может даже предшествовать центральной невропатологии [2].

Вегетативная дисфункция при болезни Паркинсона

При желудочно-кишечной дисфункции симптомы могут быть связаны с дегенерацией вегетативной нервной системы, включая периферический симпатический нерв, блуждающий нерв, крестцовый парасимпатический нерв и кишечные сплетения. Желудочно-кишечная дисфункция проявляется нарушением двигательной активности пищеварительного тракта: дисфагией, задержкой выделения гастрина, гастропарезом, нарушением моторики кишечника, запорами [3]. Также в экспериментах на животных было доказано, что патология α-синуклеина может распространяться по блуждающему нерву в верхние отделы нервной системы по механизму прионых белков [4].

При сердечно-сосудистой дисфункции разрушение симпатической и парасимпатической нервной системы может способствовать наблюдаемому дисбалансу артериального давления. В норме при увеличении объема крови или стрессовых ситуациях благодаря барорефлексу поддерживается постоянство артериального давления. К дополнительным регуляторным механизмам можно отнести сбалансированное сокращение и расслабление сердца, нормальный объем крови, достаточное периферическое сосудистое сопротивление и эластичность сосудов. Ортостатическая гипотензия при БП может быть связана с аномальной реакцией сосудодвигательного центра, низкой чувствительностью барорефлекса, а также нарушением сердечной иннервации [5]. Таким образом, нарушенная иннервация приводит к неспособности увеличить общее периферическое сопротивление и, как следствие, это приводит к снижению систолического артериального давления при ортостатической гипотензии [6].

У пациентов с БП, симпатическая иннервация потовых желез и сосудосуживающие функции нарушаются совместно с понижением внутриэпидермальной плотности нервных волокон и увеличением кожного отложения α-синуклеина. Следовательно, кожная нейропатия может быть потенциальной причиной терморегуляторной дисфункции при БП.

Постганглионарные парасимпатические и симпатические нарушения считаются механизмом нарушения функций зрачка. Роль нарушения периферической иннервации тазовым сплетением и нижним подчревным сплетением при урогенитальной дисфункции остается неизвестной.

Помимо периферической денервации при БП наблюдается вегетативная дисфункция, связанная с дегенерацией центральных вегетативных ядер [7]. Дисфункция мочевыводящих путей в основном вызвана центральными нарушениями. При БП нарушена дофаминергическая цепь лобно-базальных ганглиев, что приводит к растормаживанию рефлекса мочеиспускания и последующей гиперактивности детрузора и симптомам гиперактивности мочевого пузыря [8].

Нейропатологические данные указывают на то, что вегетативная дисфункция может быть связана с накоплением и токсичностью α-синуклеина, который может вызывать множественные поражения в нервных клетках: ядерную, митохондриальную дисфункцию, разрушение эндоплазматического ретикулума, дисфункцию аппарата Гольджи, нарушение лизосомальной и синаптической функции.

Еще в 2003 [9] и 2004 [10] группа ученых под руководством Х. Браака выдвинула гипотезу «двойного удара», которая предполагала, что неизвестный нейротропный патоген (вероятно, вирусный) проникает в обонятельную луковицу и блуждающий нерв, где вызывает патологию α-синуклеина с ретроградным распространением в головной мозг. Таким образом, вегетативная дисфункция, возникающая в блуждающем нерве, предшествует поражению головного мозга и играет ключевую роль в развитии невропатологии при БП.

Более того, известно, что возможен механизм передачи фибрилл α-синуклеина от клетки к клетки по прионоподобному механизму [11]. Этот механизм и теория Х. Браака недавно была подтверждена новым исследованием [12], в котором мышам вводили фибриллы α-синуклеина в мышцы двенадцатиперстной кишки, иннервируемые ответвлениями блуждающего нерва. Уже через месяц фосфорилированный α-синуклеин был обнаружен в продолговатом мозге, а через семь месяцев в переднем мозге. Одновременно наблюдались симптомы БП, в том числе и немоторные: гипосмия, нарушения сна, желудочно-кишечная дисфункция, когнитивный и эмоциональный дефицит. У мышей, подвергшихся вагэктомии или нокаутных по белку α-синуклеину, распространение патологического белка не обнаружилось. Это показывает, что молекулы патологического белка не транспортируются по нервам, а «заражают» нормальные белки, что еще раз подтверждает вероятность близости природы БП и прионных болезней.

В 2017 году первичная вегетативная недостаточностью (ПВН) была признана новым продромальным маркером БП. Ранее ПВН обозначалась как синдром идиопатической ортостатической гипотензии или синдром Бредбери–Эгглстона. Пациенты с ПВН обнаруживают тяжелую патологию α-синуклеина как в симпатической, так и в парасимпатической вегетативной нервной системе [13]. Патология α-синуклеина, наблюдаемая на периферии, также возникает до патологии, наблюдаемой в центральной нигростриатной системе при ПВН. По мере прогрессирования болезни становится очевидной невропатология центральной нервной системы, в которой при аутопсии у больных обнаруживают синуклеинпозитивные тельца Леви. Данные развития ПВН предполагают, что в некоторых случаях БП нейродегенерация может первоначально возникать в вегетативной нервной системе, а затем распространяться в центральную нервную систему.

Таким образом, вегетативная дисфункция, связанная с токсичностью накопленного α-синуклеина, может быть одной из этиологических причин патофизиологии БП. Понимание механизмов патологического распространения фибрилл α-синуклеина имеет решающее значение для разработки методов диагностики и лечения нейродегенеративных заболеваний, связанных с неправильным сворачиванием белков.