Амилоидоз или амилоидная дистрофия – это стромально-сосудистый диспротеиноз, полиморфный системный процесс, который сопровождается грубым нарушением обмена белков, появлением аномального фибриллярного белка и образованием во внеклеточном матриксе и стенках сосудов сложного гиалиноподобного вещества – амилоида [1]. Несмотря на то, что изучение данной патологии началось еще в XIX веке, она до сих пор является проблемой далекой от разрешения. Изучение амилоидоза все больше привлекает интерес ученых и исследователей, ведь он довольно распространен среди населения, трудно поддается диагностике и лечению и при этом имеет весьма неблагоприятный прогноз [2].
В первую очередь необходимо рассмотреть физические свойства и химический состав амилоида. Амилоид – это гликопротеид, состоящий из F-компонента (фибриллярные белки, образующие фибриллы) и P-компонента (плазменный компонент) [1]. К настоящему времени выделено около 60 амилоидных белков [3]. Фибриллярные белки амилоида, продуцирующие амилоидобласты, вступают в соединения с глюкопротеидами плазмы крови (P-компонент). Оба компонента обладают антигенными свойствами. Фибриллы и P-компонент входят в соединение с хондроитинсульфатами определенной ткани. К полученному комплексу присоединяются так называемые гематогенные добавки (основную роль среди них играют фибрин и иммунные комплексы). Между белками и полисахаридами в амилоиде образуется прочная связь, в результате чего собственные ферменты организма не оказывают влияния на амилоид [1].
Далее необходимо рассмотреть классификацию амилоидоза. Первоначальные системы классификации основывались на клинически полученных данных. До 1960-х годов преимущественное положение занимала идея об одном амилоидном веществе. Были созданы различные системы классификации, основанные на отложении амилоида в органах и клинически полученных данных. Большинство систем включали первичный (идиопатический) амилоидоз (при данном типе амилоидоза сопутствующего заболевания), и вторичный амилоидоз (приобретенный), который развивается как осложнение. Другие системы классификации включали старческий, миеломно-ассоциированный, генетический и локализованный амилоидоз.
Современная система классификации амилоидоза связана с разработкой методов превращения нерастворимых амилоидных фибрилл в растворимые. Эти методы позволили ученым изучить химические свойства амилоидов. Описательные термины (первичный амилоидоз, вторичный амилоидоз и др.), основанные не на причине, на сегодняшний день мало актуальны.
В современной системе классификации амилоидоза, как правило, применяется сокращение белка, который образует большее количество отложений, с префиксом в виде буквы A. Например, амилоидоз, вызванный гельсолином, называется «AGel». Характер отложения амилоида у разных людей различный, но почти всегда состоит только из одного амилоидогенного белка. Отложение может быть системным (затрагивает множество различных систем органов) или отдельных органов.
Другие формы амилоидоза вызваны различными заболеваниями, способствующими избыточной или аномальной выработке белка, например, амилоидоз, связанный с перепроизводством легких цепей иммуноглобулинов (AL-амилоидоз) или с перепроизводством белков острой фазы при хроническом воспалении (что приводит к AA-амилоидозу) [4].
Ниже приведены наиболее часто встречающиеся формы амилоидоза:
• AA-амилоидоз – вторичный тип амилоидоза, причиной которого является гиперсекреция печенью альфа-глобулина (белок острой фазы) на хроническое воспаление. Данный процесс может развиваться при бронхоэктатической болезни, ревматоидном артрите, хроническом остеомиелите и др. заболеваниях.
• AL-амилоидоз – первичный тип амилоидоза, причиной которого является появление в плазме крови и отложение в тканях организма аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов, которые синтезируются малигнизированными плазмоцитами.
• AH-амилоидоз. Данный тип амилоидоза встречается только у больных, которые находятся на гемодиализном лечении. Патогенез основан на том, что микроглобулин бета-2, который в норме утилизируется почками, не способен фильтроваться в гемодиализаторе и в результате накапливается в организме пациента.
• AF-амилоидоз является наследственной формой амилоидной дистрофии с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Этим видом амилоидоза преимущественно страдают люди определённых этнических групп, проживающих по побережью Средиземного моря (греки, арабы, евреи-сефарды, греки).
• AE-амилоидоз является видом местного амилоидоза, который развивается в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы (предшественник белка-амилоида – патологические фрагменты кальцитонина).
• Аβ-амилоидоз наблюдается при болезни Альцгеймера [5].
Отдельное место занимают клинические проявления амилоидоза, в особенности офтальмологические, которые долгое время оставались без должного внимания. Но появившиеся в последние десятилетия новые факты и материалы в данной области дают возможность по-новому взглянуть на эту проблему, формируют «пласт» для изучения проявлений амилоидоза и связи его с офтальмологическими заболеваниями как в патологической анатомии, так и в клинической медицине.
Цель исследования – установить связь различных видов амилоидоза с формированием офтальмопатий у пациентов, а также определить подходящую тактику лечения.
Материалы и методы исследования
Нами были проанализированы результаты исследований, проведенные в офтальмологических отделениях больниц в Майнце (Германия), Хельсинки (Финляндия) и Бари (Италия). 178 пациентов, включенные в данное исследование, имели различные типы амилоидоза, которые были диагностированы в одном учреждении внутренней медицины в г. Бари. Для предоставления всеобъемлющего обзора типов амилоидоза, которые могут быть связаны с заболеваниями глаз, лабораторные данные, изображения и клинические описания пациентов с амилоидозом, который структурно связан с кератоэпителином, лактоферрином и гелсолином, были получены в ходе сотрудничества с офтальмологическими отделениями больниц в Майнце (Германия) и Хельсинки (Финляндия).
Результаты исследования и их обсуждение
Офтальмологические патологии были выявлены у 41 из 178 пациентов с амилоидозом (23%). AL-амилоидоз был диагностирован у 18 пациентов с системным заболеванием, у 3 – с множественной миеломой и у 11 – с локализованным амилоидозом. Амилоидоз-АА был выявлен у 2 пациентов с ревматоидным артритом и у 3 с синдромом Бехчета, транстиретиновый амилоидоз – у 4 пациентов. Терапия AL-амилоидоза основана на химиотерапии для подавления выработки амилоидогенных L-цепей, а также на хирургическом удалении патологических образований конъюнктивы. Терапия АА-амилоидоза осуществляется с помощью целенаправленного воздействия на основное заболевание. Помутнение стекловидного тела, а также дополнительные данные о поражении глаз у пациентов с транстиретиновым амилоидозом указывают на необходимость проведения витрэктомии pars plana. Гелсолиновый амилоидоз, который характеризуется решетчатой дистрофией роговицы и полиневропатией, приводит к рецидивирующему кератиту и рубцеванию роговицы, поэтому в этом случае лечение без кератопластики невозможно. У пациентов с решетчатыми дистрофиями роговицы, связанными с амилоидными отложениями фрагментов белка кератоэпителина, прозрачность роговицы нарушается отложениями конгофильного материала в субэпителиальном слое и глубокой строме роговицы. Пациенты с установленными помутнениями роговицы проходят лечение путем трансплантации роговицы. Прогноз в этом случае неблагоприятен, так как после операции возможны повторные отложения на роговице. У пациентов со студенистой каплеобразной дистрофией амилоидные фибриллы, накапливающиеся под эпителием роговицы, состоят из лактоферрина и могут сильно ухудшать остроту зрения. Для восстановления зрения используются различные варианты кератопластики [6].
Заключение
На основании полученных результатов проведенных нами исследований можно сделать вывод, что всем пациентам с установленным или подозреваемым амилоидозом рекомендуется регулярное офтальмологическое наблюдение, независимо от биохимического типа амилоида. Тесное сотрудничество между офтальмологом и терапевтом облегчит более точную диагностику заболеваний глаз при амилоидозе и позволит вести полноценное лечение этих пациентов.