Атеросклероз на сегодняшний день является наиболее частой основной причиной ишемической болезни сердца, заболеваний сонной артерии и периферических артерий. Несмотря на многочисленные исследования, все еще нет окончательных доказательств того, что является главным этиологическим фактором развития атеросклероза, не до конца понятен весь механизм патогенеза. В течение полувека высокий уровень общего холестерина (ОХ) или холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) считался основной причиной атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, что не подтверждают последние исследования.
До последнего времени считалось, что пищевой холестерин повышает холестерин в крови. Однако, есть доказательства, что это совсем не так [1]. Если высокий ОХ вызывает атеросклероз, люди с высоким ОХ должны чаще болеть этим заболеванием, чем люди с низким ОХ. В 1936 году Landé и Sperry не обнаружили данной корреляции [2]. C тех пор их основополагающие наблюдения были подтверждены по меньшей мере в десятке исследований [3].
А вот недостаток экзогенного холестерина способен отрицательно воздействовать на организм. Выделению желчи способствует преимущественно жирная пища. Образование и выведение желчи играет ключевую физиологическую роль в регуляции баланса холестерина. Отсутствие жиров в питании подавляет секрецию желчи, составной частью которой являются липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Количество ЛПВП будет снижаться, так как холестерин из них не выводится через желчь. А уровень ЛПНП, наоборот, может увеличивается, чтобы транспортировать холестерин из печени обратно к тканям.
Также пищевой холестерин играет особенно важную роль для поддержания нормального состояния слизистой кишечника. Площадь поверхности кишечника составляет более 200 квадратных метров. Энтероциты обновляются каждые 3 дня. А холестерин важный компонент мембран клеток. Если кишечнику не хватает экзогенного холестерина, то печень начинает синтезировать больше эндогенного холестерина, повышается ЛПНП, которые транспортируют его к органам, в том числе к кишечнику.
Не стоит забывать о том, что у ряда животных постоянный уровень холестерина в организме регулируется по принципу обратной связи. При поступлении с пищей избытка холестерина, его биосинтез в клетках организма ингибируется. Так, среди индусов-вегетарианцев практически нет холестерина в диете, однако уровень холестерина в крови 7.8-9.0 ммоль/л. А в той же возрастной группе эскимосов, питающихся исключительно мясом и рыбой, уровень холестерина 5.3-5.7 ммоль/л, несмотря на 800-1000 мг холестерина в ежедневном рационе [4]. Данные показывают, что различия в смертности от ИБС между эскимосами Аляски и некоренными жителями, по крайней мере частично, являются результатом меньшего количества атеросклероза у коренных жителей.
Результаты исследования во Фремингеме указывают, что у мужчин с уровнем холестерина в крови свыше 6.3 ммоль/л в три раза чаще наблюдалась ИБС по сравнению с теми, чей холестерин в крови составлял менее 4 ммоль/л. Но это статистически достоверно, если учитывать большое количество факторов: курение, СД, повышенное давление и другие [5]. Это же исследование говорит, что после 50 лет уровень холестерина не влияет на смертность. Холестерин растет с возрастом, так как повышаются запросы органов и тканей.
Если высокий уровень ЛПНП был бы основной причиной атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, люди с самым высоким уровнем ЛПНП должны иметь более короткую жизнь, чем люди с низким уровнем. Однако в недавнем систематическом обзоре 19 когортных исследований с участием более 68 000 пожилых людей (> 60 лет) было обнаружено обратное [6].
В 2014 году произошло достаточно важное событие, а именно, холестерин исключен из списка нутриентов, вредных для здоровья, в «Диетических рекомендациях для американцев» (Dietary Guidelines for Americans). Однако, авторы обращают внимание на слишком высокое употребление насыщенного жира жителями США и предлагают ограничить его употребление до 10 % от всех потребляемых калорий.
Таким образом, общий уровень холестерина не является объективным показателем развития атеросклероза. Высокий уровень ЛПНП компенсируется высоким уровнем ЛПВП до тех пор, пока атерогенный индекс меньше 3.5.
Последнее время, появляется все больше доказательств в пользу воспалительной теории развития атеросклероза, где ключевым моментов является повреждение стенок сосуда провоцирующими факторами, что приводит к воспалительному процессу. Эндотелиальная дисфункция в значительной степени обусловлена увеличением активации эндотелия с повышенным захватом липидов, а именно ЛПНП, сосудистой стенкой. Этот процесс запускает производство активных форм кислорода, а также привлечение макрофагов к месту образования бляшек, что приводит к их превращению в пенистые клетки [7]. Все эти патологические изменения могут войти в петлю положительной обратной связи, усугубляя развитие бляшек. Холестерин играет важное значение в патогенезе атеросклероза, но не является пусковым механизмом заболевания.
Гипотеза о том, что высокий уровень холестерина в крови является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в последнее десятилетие подверглось серьезной критике. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности применения статинов для лечения атеросклероза.
В крупнейшем когортном исследовании пациенты с наивысшими уровнями ЛПНП жили даже дольше, чем те, кто принимал статины. [8]. Поскольку холестерин является жизненно важным веществом для обновления всех клеток, статины блокируют производство других молекул, необходимых для нормального функционирования клеток, неудивительно, что лечение статинами может вызывать побочные эффекты со стороны многих органов.
Кроме того, Американское Национальное Исследование Здоровья и Питания обнаружило, что в период 1999–2006 гг. количество острых инфарктов миокарда и инсультов увеличилось с 3,4 % до 3,7 % и с 2,0 % до 2,9 % соответственно. За тот же период средний уровень ЛПНП снизился с 126,1 до 114,8 мг / дл, а использование гиполипидемических препаратов увеличилась с 8 % до 13,4 %. Более того, использование статинов в 12 европейских странах в период с 2000 по 2012 год не было связано со снижением смертности от ИБС или скоростью ее изменения с годами [1].
Например, в Японском Интервенционном Исследовании Липидов (Japanese Lipid Intervention Trial) более 47 000 пациентов принимали статин «Зокор» в течение 6 лет. Спустя пять лет были изучены коэффициент смертности среди участников и уровень ЛПНП умерших пациентов. Никакой корреляции между уровнем ЛПНП и коэффициентом смертности не отслеживалось [9].
Важно понимать, что врач не должен полностью отказываться от назначения статинов. Европейская Ассоциация Кардиологов рекомендует снижать ЛПНП, назначая низкохолестериновую диету и статины, основываясь на доказательной базе [10]. Российские рекомендации во многом основываются на европейских, поэтому врачу необходимо критично относится к действию любых препаратов, оценивая их эффективность в каждом конкретном случае. Человеку без атеросклеротических бляшек, определенных сердечно-сосудистых заболеваний, очень высокого уровня холестерина или серьезных факторов риска – статины не нужны. Но если показания к назначению статинов есть, принимать их необходимо. Статины не призваны бороться с уже сформированными бляшками. Они, извлекая холестерин из крови, препятствуют образованию новых бляшек и в какой-то мере прогрессу существующих, но никак не их регрессу [11]. Тем не менее, результаты исследований указывают на то, что могут быть более эффективные методы профилактики атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, чем снижение холестерина.